Skoro pola osoba koje imaju dijabetes ne znaju da su bolesni jer bolest često dugo vremena protječe bez simptoma, što može biti pogubno jer se za to vrijeme postupno razvijaju komplikacije dijabetesa, koje bi se pravovremenim postavljanjem dijagnoze mogle spriječiti.

Zato bi svi koji su u riziku za dijabetes, a to su prvenstveno osobe povećane tjelesne težine i oni koji imaju nekog u obitelji tko ima dijabetes, trebali testirati i prije pojave simptoma bolesti. Pravovremeno postavljanje dijagnoze i započinjanje terapije uz redovite kontrole omogućuje dugotrajan i kvalitetan život.

 

Dijabetes (lat. Diabetes mellitus – šećerna bolest) je grupa kroničnih metaboličkih bolesti karakterizirana povišenom razinom glukoze u krvi kao posljedicom oštećene sekrecije i/ili akcije inzulina. Dijabetes može uzrokovati oštećenje ili poremećaj funkcije različitih organa: očiju, bubrega, srca, krvnih žila i živaca.

Učestalost dijabetesa

Procjenjuje se da je učestalost dijabetesa u Hrvatskoj oko 7%, ali također i da do 40% asimptomatskih bolesnika nije otkriveno. Velik dio bolesnika nemaju izražene simptome, pa dugo vremena, mjesecima i godinama, imaju dijabetes bez jasno izraženih tegoba i ne javljaju se liječniku, odnosno ne znaju da imaju dijabetes i ne liječe se. To povećava rizik ubrzanog razvoja kroničnih komplikacija koje su nerijetko prisutne već pri otkrivanju dijabetesa. S obzirom da dijabetes može uzrokovati brojne teške komplikacije, a jedini siguran način prevencije i zaustavljanja razvoja komplikacija je dobra regulacija glikemije, izuzetno je važno što ranije postaviti dijagnozu bolesti i započeti liječenje.

Zato bi se svi koji imaju debljinu i nekog u široj obitelji tko boluje od dijabetesa trebali testirati na dijabetes.

Dijabetes je na 4. mjestu ljestvice vodećih uzroka smrti u našoj zemlji, s 3.7% udjela u ukupnoj smrtnosti.

Učestalost dijabetesa je u stalnom porastu, što je uzrokovano epidemijom debljine i nezdravim načinom života, koji su u podlozi najčešćeg tipa dijabetesa, tipa 2 (90-95% svih tipova dijabetesa).

Kriteriji za dijagnozu dijabetesa:

1. HbA1c* ≥ 6.5%
2. guk** natašte ≥ 7.0 mmol/L
3. 2h OGTT (75 g glukoze): guk ≥ 11.1 mmol/L
4. u pacijenata s klasičnim simptomima hiperglikemije i guk-om ≥ 11.1 mmol/L u bilo koje doba dana.

*HbA1c – glikolizirani hemoglobin, pokazatelj prosječne koncentracije glukoze u krvi zadnjih mjesec dana, a na nalaz donekle utječe u glikemija unatrag 3 mjeseca

**guk: koncentracija glukoze u krvi

Kriteriji za intoleranciju glukoze (predijabetes): 

1. HbA1c: 5.7-6.4 % (6.0-6.4% vrlo visok rizik dijabetesa)
2. guk natašte 5.6-6.9 mmol/L
3. 2h OGTT: guk: 7.8-11.0 mmol/L

Simptomi dijabetesa

Dijabetes često može dugo vremena biti bez simptoma. Problem je što za to vrijeme zbog loše regulirane glikemije (koncentracije glukoze u krvi) može doći do razvoja komplikacija dijabetesa, koje su zbog toga nerijetko prisutne već u trenutku kad se otkrije dijabetes.

Ako je glikemija značajnije povišena kroz dulji period mogu se javiti tegobe u vidu umora, pojačane žeđi, učestalog mokrenja (noću i nekoliko puta), suhoće usta, mršavljenja unatoč pojačnog osjećaja gladi. Nerijetko se već pri prvom pregledu  ustanovi da muškarci s dijabetesom imaju erektilnu disfunkciju, a žene imaju učestale urinarne ili kožne infekcije i sklonost vaginalnoj kandidijazi.

Komplikacije dijabetesa

Akutne komplikacije se javljaju zbog vrlo visoke razine glukoze u vidu hiperosmolarnog sindroma i ketoacidoze. Oba stanja zahtijevaju hitnu hospitalizaciju i bolničko liječenje, jer mogu uzrokovatei tešku dehidrataciju, poremećaj koncentracije elektrolita i acidobazne ravnoteže s posljedičnim poremećajem svijesti sve do kome. Zbog toga mogu biti vitalno ugrožavajući, pa zahtijevaju intenzivnu terapiju.

U bolesnika koji su na lijekovima koji potiču izlučivanje inzulina ili su na inzulinskoj terapiji može se javiti hipoglikemija. To se češće javlja u slučaju predoziranosti lijekom ili inzulinom, ili ako su obroci neredoviti. Javljaju se simptomi u vidu nagle slabosti, omaglice i nesvjestice sve do gubitka svijesti, preznojavanje, drhtavica i tremor. Potrebno je što prije konzumirati glukozu ili dati intravenski glukozu, nakon čega se simptomi brzo povlače. Nakon toga bi trebalo konzumirati složene ugljkohidrate radi produljenog održavanja glikemije iznad donje razine normale (obično je to sendvič).

Kronične komplikacije su posljedica oštećenja:

• očiju
• bubrega
• srca
• krvnih žila
• živaca

Nakon više godina trajanja bolesti mogu se razviti trajna i progresivna oštećenja različitih organa, koja su prvenstveno uzrokovana oštećenjem krvožilnog i živčanog sustava.

Može se razviti retinopatija koja može biti praćena krvarenjima u retinu i oštećenjem vida sve do sljepoće. Dijabetes je najčešći uzrok sljepoće danas. Zato su važni redoviti preventivni pregledu kod oftalmologa jednom godišnje, jer se adekvatnom regulacijom glikemije i oftalmološkim intervencijama progresija očnih komplikacija može izbjeći.

Česta komplikacija je dijabetička nefropatija, odnosno oštećenje funkcija bubrega, koje može progredirati sve do gubitka bubrežne funkcije i uremije koja zahtijeva liječenje dijalizom. U prevenciji ove komplikacije i usporavanju njene progresije važni su adekvatna regulacija glikemije i lijekovi koji utječu na regulaciju krvnog tlaka.

Dijabetes je jedan od glavnih faktora rizika koronarne bolesti, odnosno srčanog infarkta. U osoba koje imaju neuropatiju, infarkt može biti i bezbolan.

Dugotrajno loše regulirana glikemija može uzrokovati ubrzan proces ateroskleroze sa suženjem perifernih krvnih žila. Kao posljedica ubrzanog razvoja ateroskleroze pri hodu se javljaju bolovi u nogama, a hodna pruga se sve više skraćuje. Tipično je da se bolovi smiruju u mirovanju.

Posljedica dijabetičke neuropatije (oštećenja živaca) su bolovi u nogama koji se obično javljaju u mirovanju, a smanjuju se pri hodu. Zbog neuropatije može doći i do poremećaja funkcije gastrointestinalnog sustava.

Često se krvožilne i neuropatske promjene javljaju zajedno, što kao posljedicu može imati razvoj “dijabetičkog stopala” kod kojeg se gubi osjet dodira, osjet topline, koža postaje tanka i crvena, sklona oštećenjima i ranama koje teško zarastaju i lako se inficiraju. Takve infekcije su tvrdokorne na liječenje, koje je zbog toga dugotrajno. U uznapredovaloj fazi može doći do gangrene prstiju stopala i potrebe za amputacijom prstiju ili cijelog stopala, a ponekad i potkoljenice ili noge. Od izuzetne važnosti je adekvatna regulacija glikemije i higijena stopala, te udobna obuća.

Vrste dijabetesa 

Uzroci dijabetesa i mehanizmi nastanka mogu biti različiti.

Klasifikacija dijabetesa zasnovana na uzrocima bolesti:

1. Tip 1 (destrukcija beta stanica gušterače)
   1. posredovan imunošću
   2. idiopatski
2. Tip 2 (može se rangirati od predominantno inzulinske rezistencije s relativnim deficitom inzulina do predominantno sekretornog oštećenja s inzulinskom rezistencijom)
3. Drugi specifični tipovi
   1. genske greške beta-stanične funkcije (MODY)
   2. genske greške inzulinske akcije
   3. bolesti egzokrine gušterače (pankreatitis, trauma ili operacija gušterače, tumor gušterače, hemokromatoza, cistična fibroza i dr.)
   4. endokrinopatije (akromegalija, Cushingov sindrom, glukagonom, feokromocitom, hipertireoza, somatostatinom, aldosteronom i dr.)
   5. lijekovi i kemikalije (glukokortikoidi, tiazidni diuretici, hormoni štitnjače, beta-agonisti, nikotinska kiselina, gama interferon, diazoksid i dr.)
   6. infekcije (kongenitalna rubeola, citomegalovirus i dr.)
   7. rijetki oblici – dijabetes posredovanog imunošću (antitijela protiv inzulinskih receptora i dr.)
   8. drugi genetski sindromi povezani s dijabetesom (Downov sindrom, Prader Willi sindrom, Turenrov sindrom, Klinefelterov sindrom i dr.)
   9. Gestacijski (trudnički) dijabetes

 

DIJABETES TIP 1   (5-10%)

Dijabetes posredovan imunošću. U ovom tipu dijabetesa dolazi do stanične destrukcije beta stanica gušterače koje izlučuju inzulin. Javlja se u djetinjstvu ili pubertetu.

Markeri imune destrukcije β-stanica Langerhansove otočića su:

• antitijela na GAD (glutamic acid decarboxylase)
• antitijela na β–stanice Langerhansovih otočića (ICA) (islet cell antibody = antitijela na antigene otočića gušterače)
• antitijela na inzulin (IAA)
• antitijela na tirozin fosfatazu  IA2A i IA2beta (insulinoma-associated protein 2 autoantibody)

Autoimuna destrukcija β-stanica ima multiple genetske predispozicije i povezana je s čimbenicima iz okoliša koji su još slabo definirani. Jaka je povezanost s DQA i DQB genima na koju utječu i DRB geni. Ovi HLA-DR/DQ aleli mogu biti predisponirajući ili zaštitni.

Liječenje:

Dijabetička dijeta, redovita tjelesna aktivnost, inzulin od početka liječenja dijabetesa.

LADA

Najčešći je tip dijabetesa. Obično mu prethodi inzulinska rezistencija, a u podlozi se nalazi genetska sklonost (pozitivna obiteljska anamneza). Dominantan uzrok inzulinske rezistencije je debljina, ali na njen razvoj mogu utjecati i drugi čimbenici, od tjelesne neaktivnosti, nespavanja, nezdrave prehrane do stresova.

Inzulinska rezistencija je stanje smanjene osjetljivosti tkiva na djelovanje inzulina, zbog čega gušterača mora izlučivati više inzulina da bi održala adekvatnu regulaciju glikemije. To u osoba s genetskom sklonošću dijabetesu može dovesti do iscrpljenja funkcije stanica gušterače koje izlučuju inzulin i razvoja dijabetesa.

U razvoju dijabetesa tip 2 najprije se javlja inzulinska rezistencija, pa potom intolerancija glukoze (predijabetes) i na kraju dijabetes kao trajna bolest. Predfaze dijabetesa su reverzibilne. Ako se na vrijeme intervenira, može se postići poboljšanje regulacije glikemije i zaustaviti progresija prema dijabetesu. U toj intervenciji ključno mjesto ima smanjenje tjelesne težine i njeno trajno održavanje na postignutoj nižoj razini.

Čimbenici rizika za razvoj tipa 2 dijabetesa:

• prekomjerna tjelesna težina ili debljina
• dob 45 godina ili starija
• obiteljska anamneza dijabetsa
• povišen krvni tlak
• niska koncentracija HDL (dobrog kolesterola) ili visoka razina triglicerida u krvi
• povijest gestacijskog dijabetesa
• tjelesna neaktivnost
• povijest srčane bolesti ili moždane kapi
• depresija
• sindrom policističnih jajnika
• acanthosis nigricans (tamna, zadebljana i baršunasta koža vrata i pazuha)

Liječenje:

Ovaj, najčešći tip dijabetesa rijetko i obično tek u odmakoj fazi zahtijeva uvođenje inzulina u terapiju.

Osnove liječenja tipa 2 dijabetesa su:

dijabetička dijeta, pojačana redovita tjelesna aktivnost, smanjenje tjelesne težine i medikamentozna terapija. Tek ako ni kombinirana medikamentozna terapija ne daje zadovoljavajuću regulaciju glikemije u terapiju se uvodi inzulin.

Izuzetno je važno mršavljenje, jer se smanjivanjem tjelesne težina poboljšava funkcija inzulinskih receptora i pojačava djelovanje inzulina, čime se postiže bolja regulacija glikemije.

Zato je liječenje debljine od prvorazrednog značaja za uspješno liječenje dijabetesa i treba se provoditi dugotrajno i zajedno s liječenjem dijabetesa!

MJEŠOVITI TIPOVI DIJABETESA:

Odgovorni su za mali segment DM, kamo spadaju genetski defekti funkcije β–stanica, učinka inzulina i mitohondrijske DNK (npr. adultni dijabetes mladih ili MODY od engl. maturity–onset diabetes of youth), bolesti gušterače (npr. cistična fibroza, pankreatitis, hemokromatoza), endokrinopatije (npr. Cushingov sindrom, akromegalija), toksini (npr. rodenticid piriminil) te DM uzrokovan lijekovima, od kojih su najpoznatiji glukokortikoidi, β–blokatori, inhibitori proteaze i visoke doze nijacina. Trudnoća izaziva određeni stupanj inzulinske rezistencije, ali se rijetko razvije gestacijski DM.

MODY (1-2%)

MODY je tip dijabetesa uzrokovan mutacijom jednog gena. Događa se mutacija autosomalno dominantnog gena koja prekida produkciju inzulina. Ako su roditelji nositelji ove mutacije, dijete ima 50% šansu da dobije MODY. Bolest se razvija  prije 25 godine, bez obzira na tjelesnu težinu, način života i etničku pripadnost.

Dijagnoza:

• blaga do umjerena hiperglikemija (7-14 mmol/L)
• barem jedan član obitelji sa sličnim tipom dijabetesa
• odsustvo autoantitijela ili druge autoimunosti u pacijenta ili obitelji, mada u nekih pacijenata se mogu prolazno naći GAD i IA2A antitijela.
• Potreba za niskim dozama inzulina  (manje od 0.5 IU/kg/dan)
• Odsustvo debljine
• Vrlo rijetko prisutna inzulinska rezistencija
• Cistična bolest bubrega u pacijenta ili srodnik

Dijagnoza se može potvrditi specifičnim genetskim testovima.

U terapiji nije nužno potreban inzulin.

 

Liječenje dijabetesa

Cilj liječenja dijabetesa je postići što bolju regulaciju glikemije i spriječiti ili usporiti razvoj komplikacija.

Osnovni kriteriji kojima se rukovodimo u procjeni uspješnosti regulacije glikemije su: guk natašte niži od 7.2 mmol/l, guk 2h nakon obroka niži od 9 mmol/L (idealno, <7.8 mmol/L), HbA1c 6-6.5%, a u starijih osoba relativno zadovoljavajući je i HbA1c 7.5-8%.

U liječenju bolesnika s dijabetesom izuzetno važna je adekvatna prehrana, redovita tjelesna aktivnost, kvalitetan dugotrajan san, izbjegavanje stresova i mršavljenje odnosno dugotrajno održavanje niže tjelesne težine u bolesnika koji imaju debljinu (a to je većina bolesnika). Uz ove dijetesko-higijenske mjere većini bolesnika potrebno je uvesti medikamentoznu terapiju.

Danas je na raspolaganju veliki broj lijekova različitih mehanizama djelovanja koji omogućuju dobru regulaciju glikemije, pri čemu se može koristiti više lijekova u kombinaciji. Koriste se lijekovi koji pojačavaju djelovanje inzulina na perifernim tkivima ili na druge načine olakšavaju regulaciju glikemije i lijekovi koji potiču izlučivanje inzulina iz gušterače. Kad se glikemija ne može uspješno regulirati kombinacijom ovih lijekova, na raspolaganju su inzulini koji se mogu davati jednom do više puta dnevno, sami ili u kombinaciji s lijekovima.

Lijekovi pojačavaju djelovanje inzulina ili djeluju drugim mehanizmima:

• Bigvanidi: metformin, zlatni standard, najčešći prvi izbor u liječenju
• Agonisti GLP-1 receptora: eksenatid, liraglutid, dulaglutid, liksisenatid, semaglutid, albiglutid
• DPP-4 inhibitori: sitagliptin, linagliptin, saksagliptin, vildagliptin, alogliptin
• Tiazolidindioni: aktivatori PPAR-γ: pioglitazon
• SGLT-2 inhibitori: dapagliflozin, empagliflozin (pojačavaju izlučivanje glukoze urinom: )
• Inhibitori α-glikozidaze: akarboza (smanjuje apsorpciju glukoze u crijevima)

Lijekovi koji stimuliraju izlučivanje inzulina:

• derivati sulfonilureje: glimepirid, gliklazid, glbenklamid, gliburid
• glinidi: repaglinid, nateglinid

Inzulini brzodjelujući, srednjedjelujući i dugodjelujući, sami ili u kombinaciji s peroralnim lijekovima, u različitim shemama primjene.

Za bolesnike s nestabilnom formom dijabetesa u kojih dolazi do brzih naglih promjena glikemije od hiperglikemije do hipoglikemije i za osobe s noćnim hipoglikemijama preporuča se korištenje inzulinske pumpe. Aparat je prikladan i za osobe s komplikacijama dijabetesa, sportaše, osobe koje rade u smjenama ili često putuju, trudnice i dojilje. To je mali aparat koji je spojen s potkožnim tkivom, tankom senzornom niti i malom kanilom, preko kojih mjeri glikemiju svakih 30 minuta i uštrcava male doze inzulina

FDA je 31-.8.2020. u SAD odobrio korištenje prvog aparata koji mjeri glikemiju svakih 5 minuta i uštrava (ili ne uštrcava) inzulin u potrebnoj dozi, a namijenjen je djeci u dobi od 2 do 6 godina (MiniMed 770G System).

Praćenje bolesnika

S obzirom da je dijabetes kronična bolest koja može uzrokovati brojne komplikacije, preporuča se u početku učiniti osnovne pretrage kojima se procjenjuje razina glukoze (trenutna i prosječna glikemija zadnjih mjesec dana), bubrežna funkcija, razina masnoća u krvi, srčana funkcija, pregled očne pozadine i stopala. U specifičnim situacijama rade se dodatne imunološke i genetske pretrage.

Ove pretrage bi trebalo raditi redovito najmanje jednom godišnje, a doma redovito pratiti glikemiju glukometrima i voditi dnevnik samokontrole glikemije.

Za striktnu kontrolu glikemije trebalo bi određivati HbA1c svaka 3 mjeseca.

Danas su na raspolaganju i aparati za bezbolno mjerenje glikemije koji su spojeni tankom niti s potkožnim tkivom, a glikemiju mjere svakih 30 sekunda. Glikemija se očitava prinošenjem glukometra senzoru na koži, čime se izbjegava ubadanje radi mjerenja glukoze u krvi. Senzor se mijenja svakih 14 dana, što znatno prorjeđuje broj uboda. Ovakvi bezkontaktni aparati za mjerenje glikemije namijenjeni su prvenstveno osobama koje su na višekratnoj inzulinskoj terapiji zbog čega moraju često mjeriti razinu glukoze u krvi.